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        1. 不良反應報告
          Adverse reaction report
          填報說明
          1. 報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密! 2. 詳細請下載左側PDF文件(藥物不良反應填報說明)。
          患者信息
          *患者姓名:
          *性別:
          出生年月日:
          (格式:2019-10-10)
          *年齡:
          原患疾?。?
          *過敏史:
          *既往藥品不良反應:
          *不良反應:
          懷疑藥品信息
          *藥品名稱:
          *批準文號:
          **生產廠家:
          *治療疾?。?
          *給藥途徑:
          *單次劑量:
          *給藥頻次:
          *用藥開始時間:
          (格式:2019-10-10)
          *用藥結束時間:
          *用藥持續時間:
          (分/小時/天)
          并用藥信息
          *藥品名稱:
          *批準文號:
          *生產廠家:
          *治療疾?。?
          *給藥途徑:
          *單次劑量:
          *給藥頻次:
          *用藥開始時間:
          *用藥結束時間:
          用藥持續時間:
          (分/小時/天)
          不良反應
          *不良反應名稱:
          *不良反應開始時間:
          *不良反應結束時間:
          *嚴重性:
          *結果:
          • 痊愈
          • 好轉
          • 未好轉
          • 不祥
          • 有后遺癥
          • 死亡
          *不良反應過程描述:
          報告人信息
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          溫馨提示:報告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護與保密。
          附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
          格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
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